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水道使用中止届入力画面

[2022年12月28日]

水道の使用を中止する際の届け出です。

1.水道使用場所（住所を入力） （必須。100文字以内）
山北町
2.下水接続の有無
（不明の場合は未選択可）
有無
3.使用者 （必須。100文字以内）
氏名
氏名ふりがな
電話番号
4.転出先
（ご連絡や郵便物を送付する場合の宛先です。使用者でなくても構いません。）（必須。100文字以内）
郵便番号
住所
住所ふりがな
氏名
氏名ふりがな
電話番号
5.所有者
（閉栓中の管理責任者）（必須。100文字以内）
郵便番号
住所
住所ふりがな
氏名
氏名ふりがな
電話番号
6.代理人
（代理の場合のみ入力）（100文字以内）
住所
住所ふりがな
氏名
氏名ふりがな
電話番号
7.中止日
（水道を使用する最終日をご入力ください。）
（過去に遡って中止することはできません。本日以降の日にちをご入力ください。）（必須。100文字以内）
中止日
8.以下の内容を確認いただけましたら、□にチェックをお願いします。
「上記のとおり届け出ます。
　なお、私たち申請人は、山北町水道事業給水条例で定められた水道メーターの保管及び届出等の事項は、責任をもって履行いたします。
　また、上記の使用者が使用を中止した日以降の給水装置の管理は、所有者が責任をもって行います。」
　山北町長　殿　（必須。1個）
上記内容を確認しました。
9.受付完了の連絡先
（内容を確認後、受付完了のご連絡をします。）
（内容に不備がある場合は、内容を確認させていただくことがあります。）
（受付完了の連絡ができない場合は、届け出をお受けできません。）（1000文字以内）
電話番号またはメールアドレスをご入力ください。（空欄の場合は、新使用者の電話番号にご連絡します。）

水道使用中止届 入力画面

水道使用中止届入力画面