平成28年4月1日以降に特定不妊治療を終了した方を対象に、不妊治療のうち医療保険が適用されず高額の医療費がかかる体外受精や顕微授精(特定不妊治療)について、神奈川県の実施する助成事業(神奈川県不妊に悩む方への特定治療支援事業)に上乗せする形で、その治療に要する費用の一部を助成します。
平成28年4月1日以降に終了した特定不妊治療が適応で、そのうち次の要件をすべて満たす夫婦
対象者が受けた特定不妊治療に要した費用(保険外診療)から、県要綱による助成額を控除した額
※入院時の差額ベッド代、食事代、文書料、他の自治体から助成を受けていた期間に係る特定不妊治療の費用は対象となりません。
※夫婦1組1回の治療につき10万円を限度とします。
神奈川県に準じ、年齢に応じた回数(平成28年4月1日に変更)
山北町特定不妊治療費助成金交付申請書(第1号様式)に次の書類を添えて、直接、保険健康課健康づくり班へ提出してください。
(1)神奈川県不妊に悩む方への特定治療支援事業決定通知書の写し
(2)神奈川県不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書の写し、及び治療費(保険外診療)の領収書の写し
(3)夫および妻の健康保険証
(4)夫及び妻の納税を証明するもの
(5)夫及び妻の前年の所得(1月から5月までの申請については、前々年の所得)を証明するもの
(6)助成金の振込先の口座番号がわかるもの
(7)印鑑
(8)山北町特定不妊治療費助成金請求書(第3号様式)
※(4)・(5)に関しては、これらを確認するために必要な書類を職員が閲覧することについて申請者が承諾した場合は不要です。だだし、転入などにより当該年度の所得が確認できない場合は、前住所地の市区町村の発行する課税証明書の提出が必要です。
治療終了日から1年以内に申請
交付申請書
山北町役場保険健康課健康づくり班
電話: 0465-75-0822
ファックス: 0465-76-4592
電話番号のかけ間違いにご注意ください!