様式第2号(第3条関係)
個人情報取扱事務登録簿(単票)
	個人情報取扱事務を所管する組織の名称		
番号	事務の名称	個人情報の記録項目	個人情報の収集先	　　使用する主な個人情報ファイル	
		　一般的取扱事項	基本的事項	経歴・成績	経済・状況	生活事項	□本人から収集
□本人以外から収集
　□同一機関内
　□町の他機関
　□他の官公庁
　□民間・私人
　□その他		
			□整理番号
□氏名
□性別
□電話番号
□生年月日・年齢
□住所
□本籍・国籍
□印影
□個人番号
□その他	□学業・学歴
□職業・職歴
□地位
□資格
□成績・評価
□賞罰
□その他	□所得・収入
□資産状況
□取引状況
□公的扶助受給
□口座番号等
□その他	□家族状況
□親族・続柄
□婚姻歴
□居住状況
□社会的活動
□団体加入状況
□意見・要望
□趣味・嗜好
□その他			
	事務の概要								
									
	事務開始年月日								
									
	事務変更年月日								
									
	事務廃止年月日	要配慮個人情報の取扱い	□人種
□信条
□社会的身分
□刑事事件手続に関する事実
□少年保護事件手続に関する事実
□犯罪の経歴
□犯罪により害を被った事実
□病歴
□心身の機能の障害
□健康診断等の結果
□医師等による心身状態の改善指導・診療・調剤	　　　個人情報の経常的な提供先	個人情報ファイル簿	
				□無
□有	□無
□有	
	個人の類型
(記録範囲)					
						
				目的外利用
(他事務の利用)		
	　　　個人情報を取り扱う目的			□無
□有		
						
				　　目的外利用を行う事務名