様式第３５号（第２３条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
（審査請求人等）　　　　　　　　　　様
山北町長　　　　　　　　　　

諮問通知書

年　　月　　日付け　山北町長　に対する審査請求について、次のとおり山北町情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第３項において準用する同条第２項の規定により通知します。

審査請求に係る保有個人情報の名称等		
審査請求に係る開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕		
審査請求	(１) 審査請求日

(２) 審査請求の趣旨

諮問日・諮問番号	　　　　　年　　月　　日　・　諮問第　　号	
（注１）　「審査請求に係る開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕」の欄については、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の日付・記号番号、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕をした者、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の種類〔開示決定、不開示決定等〕を記載する。

（注２）　「諮問日・諮問番号」の欄は、山北町情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。

＜本件連絡先＞
山北町　　課
担当者：　　　　　　（内線：　　　）
電　話：
ＦＡＸ：
e-mail：