様式第３０号（第２２条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
（利用停止請求者）　　　　　　　　　　様
山北町長　　　　　　　　　

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書

年　　月　　日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等		
法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由		
利用停止決定等をする期限	　　　　　年　　月　　日	

＜本件連絡先＞
山北町　　課
担当者：　　　　　　（内線：　　　）
電　話：
ＦＡＸ：
e-mail：