様式第２４号（第１８条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
（他の行政機関の長等）　　　　　　　　様
山北町長　　　　　　　　　　

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

（他の行政機関の長等）　に提供している次の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者の氏名等保有個人情報を特定するための情報	（氏名、住所等）	
訂正請求の趣旨		
訂正決定をする内容及び理由	（訂正内容）

（訂正理由）

備　　　考		

＜本件連絡先＞
山北町　　課
担当者：　　　　　　（内線：　　　）
電　話：
ＦＡＸ：
e-mail：