様式第２１号（第１６条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
（訂正請求者）　　　　　　　　　　様
山北町長　　　　　　　　　　　　

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書

年　　月　　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由		
訂正決定等をする期限	　　　　　年　　月　　日	

＜本件連絡先＞
山北町　　課
担当者：　　　　　　（内線：　　　）
電　話：
ＦＡＸ：
e-mail：