様式第１５号（第１１条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年　　月　　日
山北町長　　　　　　　　　　　　様
（ふりがな）
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
〒
　　　　　　　　　　　　　　℡　　（　　　）　　

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、次のとおり申し出ます。

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
日　　付：
文書番号：

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実　施　方　法	
	(１) 閲覧	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　）	
	(２) 写しの交付	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　）	
	(３) その他（　）	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　）	
※　写しの交付を選択する場合は、交付を受ける際、写しの作成等に要する費用の納付が必要になります。

３　開示の実施を希望する日
年　　月　　日　午前 ・ 午後

４　「写しの送付」の希望の有無
有　：写しの送付に要する費用の額　　　　円
無
※　写しの送付を希望する場合は、写しの作成に要する費用及び送付に要する費用の納付が必要になります。

＜本件連絡先＞
山北町　　課
担当者：　　　　　　（内線：　　　）
電　話：
ＦＡＸ：
e-mail：