様式第１２号（第９条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
（第三者利害関係人）　　　　　　　　　　様
山北町長　　　　　　　　　　

意見照会書（法第８６条第２項適用）

（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。

開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示請求の年月日	　　　　年　　月　　日	
法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由	適用区分　　□第１号　　□第２号
（適用理由）	
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容		
意見書の提出先	課室名：
連絡先：	
意見書の提出期限	　　　　年　　月　　日	

＜本件連絡先＞
山北町　　課
担当者：　　　　　　（内線：　　　）
電　話：
ＦＡＸ：
e-mail：