様式第５号（第５条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
（開示請求者）　　　　　　　　　　　　様
山北町長　　　　　

保有個人情報開示決定通知書

年　　月　　日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、次のとおり開示することに決定したので通知します。

１　開示する保有個人情報（　全部開示　・　部分開示　）

２　不開示とした部分とその理由
	
※　この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、山北町長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、山北町を被告として（訴訟において町を代表する者は、町長となります。）、横浜地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日から６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

３　開示する保有個人情報の利用目的

４　開示の実施の方法等（説明事項をお読みください。）
(１)　開示の実施の方法等

(２)　事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期　　間：　　月　　日から　　月　　日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時　　間：
場　　所：
(３)　写しの作成に要する費用、写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用

＜本件連絡先＞
山北町　　課
担当者：　　　　（内線：　　　）
電　話：
ＦＡＸ：
e-mail：

（説明）

１　「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から３０日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の４(１)「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。
事務所における開示の実施を選択される場合は、通知書の４(２)「事務所における開示を実施することができる日時及び場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択してください。記載された日時に都合がよいものがない場合は、「本件連絡先」に記載した担当まで連絡してください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」は開示を受ける希望日の７日前には当方に届くように提出願います。
また、写しの交付又は写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、写しの作成又は写しの送付に要する費用負担が必要となります。

２　決定に対する審査請求等
決定に不服がある場合には、行政不服審査法又は行政事件訴訟法により、審査請求又は取消訴訟を提起することができます。これについて詳しくは、この通知書の「２　不開示とした部分とその理由」の「※」をお読みください。

３　開示の実施について
（１）　事務所における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、この通知書をお持ちください。なお、写しの交付を希望された場合は、別途お知らせする写しの作成に要する費用が必要になります。

（２）　写しの送付を希望された場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」を送付してください。その際、写しの作成に要する費用及び送付に要する費用を別紙にてお知らせする額・方法で納付した上で、その納付済証（領収書）のコピーを申出書の裏面に貼付してください。

４　本件連絡先
開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、本欄に記載した担当までお問い合わせください。