様式第１号（第７条関係）

保育料減免申請書

年　　月　　日

　　山北町長　　　　殿
　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞
　山北町特定教育・保育施設の利用者負担額に関する規則第７条の規定により、保育料を減免願いたく、次のとおり申請します。
園児名	(　　年　　月　　日生)	
所属園名		
保育料月額	円	
減免理由	　	
減免決定額	円	
減免期間	年　　月から　　　　年　　月まで	
備考