様式第3号(第48条関係)
起案	　　年　　月　　日	保存期間	予算照合	起案者	
決裁	　　年　　月　　日		　	　	
完結	　　年　　月　　日	　　　年			
支払済	　　年　　月　　日				
所属年度	年度	会計	支払済額	円	
支出科目	款	　	項	　	今回支出額	円	
	目	　	節	　	残額	円	
	小事業	　	
検査調書	
工事(件)名	　	
工事場所	　	
請負者住所･氏名	　	
契約金額	￥	千	百	拾	万	千	百	拾	円	
契約年月日	　	
契約工期	　	
着手年月日	　	
完成年月日	　	
検査年月日	　	
備考	　	
　上記のとおり、関係書類により検査を終了しました。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
検査員氏名　　　　　　印