第３号様式（第５条関係）

選挙公報掲載文（撤回・修正）申請書

　　　年　　月　　日に提出した　　　年　　月　　日執行の　　　　　選挙の選挙公報の掲載文（写真）を（撤回・修正）したいので申請します。

　　　　年　　月　　日

　山北町選挙管理委員会委員長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者　　　　　　　　　　　　㊞

備考　修正する場合は、新たに記載した掲載文（写真）を提出してください。