第１号様式（第２条関係）

選　挙　公　報　掲　載　申　請　書

　　　　年　　月　　日執行の　　　　　　選挙の選挙公報の掲載を受けたいので、山北町選挙公報の発行に関する条例第３条第１項の規定により申請します。

１　掲載文　　１通　　別添のとおり（選挙公報掲載文原稿用紙）

２　写真　　　１枚　　別添のとおり（選挙公報掲載文原稿用紙）
　　　　　　　　　　　（撮影年月日　　　　年　　月　　日）
３　連絡先

　（１）　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　（２）　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

　（３）　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　年　　月　　日

　　山北町選挙管理委員会委員長　様

候補者　　　　　　　　　　　　　㊞
　

備考　１　写真は、縦４センチメートル、横３センチメートルの大きさのものを提出してください。
　　　２　写真は、選挙公報掲載文原稿用紙にのり付けしないでください。