様式第2号(第5条関係)

テニスコート利用料金減免申請書

年　　月　　日

山北町長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
責任者電話　　　　　　　　　　

　利用料金の減免を受けたいので、申請します。
利用目的及び理由	　	
利用日	　　年　　月　　日(　　)から　　年　　月　　日(　　)まで	
利用時間	午前・後　　時から午前・後　　時まで　(　　時間)	
利用区分	　時間貸(　　時間)　・　1日貸(　　面)	
金額	　　　　　　円	
備考	　	

※処理結果
　受付	　1　減免(　　　　　　　　　円)

　2　免除

　3　却下	
　※印以下は、記入しないでください。

　　上記のとおり承認します。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
山北町長　　　　　　　　　　印