様式第12号(第15条関係)
山北町健康福祉センター使用料(団体利用料)還付決定通知書
第　　　　号
年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　殿
電話　　　　　　　　　　　　　　

既に受けた承認の内容	承認番号及び承認年月日	承認番号	　	承認年月日	年　　月　　日	
	使用日時	　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	使用室名等	□多目的室1　　□多目的室2　　□会議室201　　□会議室202
□会議室203　　□調理実習室　 □録音室	
	付属器具	□液晶プロジェクター	
	使用責任者
(※申請者と違うとき)	住所	
		氏名　　　　　　　　　　　電話　　　―　　　―	
	催し物の名称及び使用目的	　	
還付申請の理由	□　使用者又は団体利用者の責めに帰すことができない理由により、施設を使用又は団体利用することができなかったとき
□　使用者又は団体利用者が使用又は団体利用の日の3日前までに使用又は団体利用の取消し若しくは変更を申し出たとき
□　その他町長が特別の理由があると認めるとき	
決定区分	□承認する
□承認しない	承認条件又は不承認理由	　	
使用料	既納使用料	円	山北町長　殿
左記の金額を領収しました。
　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　印	
	変更後使用料	円		
	還付金額	円		
備考	　		
　　　　　年　　月　　日
　上記の金額を還付いたしますので、本状と印鑑をご提出ください。
山北町長