様式第10号(第11条関係)
山北町健康福祉センター団体利用承認取消・停止通知書
第　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　殿

山北町長　　　　　　　　　　　　印　

　　年　　月　　日付第　　　号をもって承認したことについて、次のとおり□取消し□停止をしたので通知します。
既に受けた承認の内容	承認番号及び承認年月日	承認番号	　	承認年月日	年　　月　　日	
	利用日時	　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	利用責任者
(※申請者と違うとき)	住所	
		氏名　　　　　　　　　　　電話　　　―　　　―	
	催し物の名称及び利用目的	　	
取消・停止の理由	　	

　	起案	年　　月　　日	
	決裁	年　　月　　日	
	施行	年　　月　　日	
決裁	町長	副町長	課長	主幹	副主幹	班員	受付