様式第7号(第9条関係)
山北町健康福祉センター団体利用取消・変更承認申請書
第　　　　号
年　　月　　日
　山北町長　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり申請します。　※太枠の中だけ記入してください。
既に受けた承認の内容	承認番号及び承認年月日	承認番号	　	承認年月日	年　　月　　日	
	利用日時	　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	利用責任者
(※申請者と違うとき)	住所	
		氏名　　　　　　　　　　　電話　　　―　　　―	
	催し物の名称及び使用目的	　	
申請内容	　　□取消　　　　□変更	
変更内容	　	
取消・変更の理由	　	
※利用時間は、準備及び復元する時間を含みます。

決定区分	□承認する
□承認しない	承認条件又は不承認理由	　	
利用料	既納利用料	円	起案	年　月　日	
	追加金額	円	決裁	年　月　日	
	合計金額	円	施行	年　月　日	
備考	　	収納日	　	
決裁	町長	副町長	課長	主幹	副主幹	班員	受付