様式第6号(第8条関係)
山北町健康福祉センター使用取消・変更承認通知書
第　　　　号
年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　殿
電話　　　　　　　　　　　　　　

既に受けた承認の内容	承認番号及び承認年月日	承認番号	　	承認年月日	年　　月　　日	
	使用日時	　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
		　　年　　月　　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
	使用室名等	□多目的室1　　□多目的室2　　□会議室201　　□会議室202
□会議室203　　□調理実習室　 □録音室	
	付属器具	□液晶プロジェクター	
	使用責任者
(※申請者と違うとき)	住所	
		氏名　　　　　　　　　　　電話　　　―　　　―	
	催し物の名称及び使用目的	　	
申請内容	　　□取消　　　　□変更	
変更内容	　	
取消・変更の理由	　	
※使用時間は、準備及び復元する時間を含みます。

決定区分	□承認する
□承認しない	承認条件又は不承認理由	　	
使用料	既納使用料	円	
左記のとおり領収しました。

収納日	
	追加金額	円		
	合計金額	円		
備考	　		
　　　　　年　　月　　日
　上記のとおり承認します。
山北町長