様式第4号(第7条関係)
山北町健康福祉センター団体利用(団体利用料減免)承認通知書
第　　　　号
年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　殿　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

利用日時	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
利用責任者
(※申請者と違うとき)	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　電話　　　―　　　―	
利用人員	男　　　　名・女　　　　名　　　　計　　　　名	
催し物の名称及び利用目的	　	
減免申請の理由	　	
備考	　	
※利用時間は、準備及び復元する時間を含みます。

決定区分	□承認する
□承認しない	承認条件又は不承認理由	　	
利用料	円　	

左記のとおり領収しました。

収納日	
減免割合	　□10割　　　□5割		
減免後利用料	円　		
備考	　		
　　　　　年　　月　　日
　上記のとおり承認します。
山北町長