様式第3号(第6条関係)
山北町健康福祉センター団体利用(団体利用料減免)承認申請書
第　　　　号
年　　月　　日
　山北町長　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり申請します。　※太枠の中だけ記入してください。
利用日時	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
利用責任者
(※申請者と違うとき)	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　電話　　　－　　　－	
利用人員	男　　　　名・女　　　　名　　　　計　　　　名	
催し物の名称及び利用目的	　	
減免申請の理由	　	
備考	　	
※利用時間は、準備及び復元する時間を含みます。

決定区分	□承認する
□承認しない	承認条件又は不承認理由	　	
利用料	円　	起案	年　　月　　日	
減免割合	　□10割　　　□5割	決裁	年　　月　　日	
減免後利用料	円　	施行	年　　月　　日	
備考	　	収納日	　	
決裁	町長	副町長	課長	主幹	副主幹	班員	受付