様式第2号(第5条関係)
山北町健康福祉センター使用(使用料減免)承認通知書
第　　　　号
年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　殿
電話　　　　　　　　　　　　　　　

使用日時	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から　　時　　分まで	
使用室名等	□多目的室1　　□多目的室2　　□会議室201　　□会議室202
□会議室203　　□調理実習室　 □録音室	
付属器具	□液晶プロジェクター	
使用責任者
(※申請者と違うとき)	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　電話　　　―　　　―	
使用人員	男　　　　名・女　　　　名　　　　計　　　　名	
催し物の名称及び使用目的	　	
減免申請の理由	　	
備考	　	
※使用時間は、準備及び復元する時間を含みます。

決定区分	□承認する
□承認しない	承認条件又は不承認理由	　	
使用料	会議室等	円	

左記のとおり領収しました。

収納日	
	付属器具	円		
	合計金額	円		
減免割合	　　□10割　　　□5割		
減免後使用料	円		
　　　　　年　　月　　日
　上記のとおり承認します。
山北町長