様式第2号(第10条関係)
土地利用協議変更届

年　　　月　　　日
　　山北町長　　　　殿
事業者住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
(連絡先)　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで協議した土地利用協議願について、次のとおり届け出ます。
開発行為の名称	　	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更理由	　	
変更予定期日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
(添付資料)変更に係る説明資料を必要に応じ添付