様式第24号(第19条関係)
排水区域外使用決定通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

山北町長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった排水区域外使用について次のとおり決定したので、山北町下水道条例施行規則第19条第2項の規定により通知します。	
決定区分	　□許可する　　　□許可しない	
排水設備設置場所	　山北町	
使用世帯数	世帯	使用人員	人	
許可番号	　	
決定理由	　	
許可条件又は指示事項