様式第23号(第19条関係)
排水区域外使用許可申請書

年　　月　　日

　山北町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者の氏名)

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　山北町下水道条例施行規則第19条第1項の規定により次のとおり申請をします。

	
排水設備の設置場所	山北町	
使用世帯数	世帯	
使用人員	人	
使用開始の希望年月日	　　　　　年　　月　　日	
申請理由