様式第22号(第18条関係)
公共下水道付近掘削等届

年　　月　　日

　山北町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者の氏名)

届出者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　山北町下水道条例第26条第1項の規定により次のとおり届出をします。	
工事場所	山北町	
工事の目的	　	
施行方法	　	
施行期間	着手	年　　月　　日	完了	年　　月　　日	
公共下水道の保全方法	　	
施工者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	電話	　	
添付書類	□見取図　　　　□平面図　　　　□断面図
□その他(　　　　　　　　　　　　　　)