様式第21号(第17条関係)
原状回復届

年　　月　　日

　山北町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者の氏名)

届出者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　山北町下水道条例第25条第1項の規定により次のとおり届出をします。	
届出区分	□占用期間の満了　　□物件を設けておく必要の消滅	
占用場所	　山北町	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
許可を受ける期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
原状回復の施行期間	着手	　　年　　月　　日	完了	　　年　　月　　日	
原状回復の施工者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)