様式第20号(第16条関係)
軽微な行為等

年　　月　　日

　山北町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者の氏名)

届出者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　山北町下水道条例第22条第2項の規定により次のとおり届出をします。	
設置場所	山北町	
設置目的	　	
設置物件の内容	　	
設置期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
施行期間	着手	年　　月　　日	完了	年　　月　　日	
施工名	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	電話	　	
添付書類