様式第18号(第16条関係)
物件設置等許可申請書

年　　月　　日

　　山北町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者の氏名)

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　山北町下水道条例施行規則第22条第1項の規定により次のとおり申請をします。	
申請区分	□新規　　　　□継続
□許可事項の変更(当初の許可年月日　　年　　月　　日)	
設置(占用)場所	山北町	
設置(占用)目的	　	
設置(占用)物件の内容	　	
設置(占用)期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
施行期間	着手	年　　月　　日	完了	年　　月　　日	
施工者名	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	電話	　	
添付書類	□配置図　　　　□構造図　　　　□その他(　　　　)