様式第16号(第15条関係)
公共下水道使用料減免申請書

年　　月　　日

　　山北町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者の氏名)

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　山北町下水道条例施行規則第15条第1項の規定により次のとおり申請をします。

	
排水設備の所在地	山北町	
検査済証番号	　	
減免対象者の氏名	　	
申請理由	　	
添付書類