様式第14号(第13条関係)
計測水量申告書

年　　月　　日

　　山北町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者の氏名)

申告者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　山北町下水道条例第17条第2項の規定により次のとおり申告をします。
	
計測器具が設置されている工場又は事業場	所在地	山北町	
	名称	　	電話	　	
	業種	　	
計測年月日	前回	年　　　　月　　　　日	
	今回	年　　　　月　　　　日	
計測水量	前回計測値	ｍ3	
	今回計測値	ｍ3	
	差引	ｍ3	
検査済証番号