様式第12号(第12条関係)
公共下水道排水量申告書
年　　月　　日
　山北町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者の氏名)
申告者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　山北町下水道条例第16条第2項の規定により次のとおり申告をします。	
申告の対象となる工場又は事業場	所在地	山北町	
	名称	　	
	業種	　	
使用期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工場又は事業場全体の使用水量	ｍ3	
製品としての使用水量	製品名	　	
	製造量	　	
	単位水量	ｍ3	
	使用水量	ｍ3	
公共下水道への排水量	ｍ3	
添付書類