様式第11号(第10条関係)
(表)
悪質下水排除開始等届
年　　月　　日
　山北町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者の氏名)
届出者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　山北町下水道条例第13条の規定により次のとおり届出をします。	
届出区分	□開始　□休止　□　廃止　□届出事項の変更	
排除の開始等をする工場又は事業所	所在地	山北町	
	名称	　	電話	　	
	業種	　	
開始等の年月日	年　　月　　日	排水口数	箇所	
1日の排水量	最大　　　　　　　　　　ｍ3　　　平均　　　　　　　　　　ｍ3	
水質の状況	別紙のとおり	
処理施設の名称	　	
処理方法	　	

(裏)

水質の状況
項目	単位	計画	備考	
		原水	処理水		
温度	℃	　	　	　	
水素イオン	　	　	　	　	
生物化学的酸素要求量	㎎／l	　	　	　	
浮遊物質量	㎎／l	　	　	　	
ノルマルヘキサン抽出物質含有量	鉱油類	㎎／l	　	　	　	
	動植物油脂類	㎎／l	　	　	　	
ヨウ素消費量	㎎／l	　	　	　	
カドミウム及びその化合物	㎎／l	　	　	　	
シアン化合物	㎎／l	　	　	　	
有機りん化合物	㎎／l	　	　	　	
鉛及びその化合物	㎎／l	　	　	　	
6価クロム化合物	㎎／l	　	　	　	
ひ素及びその化合物	㎎／l	　	　	　	
水銀及びアルキル水銀その他の水銀化合物	㎎／l	　	　	　	
アルキル水銀化合物	㎎／l	　	　	　	
PCB	㎎／l	　	　	　	
フェノール類	㎎／l	　	　	　	
銅及びその化合物	㎎／l	　	　	　	
亜鉛及びその化合物	㎎／l	　	　	　	
鉄及びその化合物(溶解性)	㎎／l	　	　	　	
マンガン及びその化合物(溶解性)	㎎／l	　	　	　	
クロム及びその化合物	㎎／l	　	　	　	
フッソ化合物	㎎／l	　	　	　	
ニッケル及びその化合物	㎎／l