様式第10号(第9条関係)
公共下水道使用開始等届
年　　月　　日
　山北町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者の氏名)
届出者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　山北町下水道条例第12条の規定により次のとおり届出をします。	
届出区分	□　開始　□　休止　□　廃止　
□　届出事項の変更	
使用者	住所	　	電話	　	
	氏名	印	使用人員	人	
使用水	区分	□水道水(専用・共用)
□地下水等　□併用	用途	□家事用
□事業用	
検査済証番号	　	水道使用の場合の水栓番号	　	
使用開始等の年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
休止・廃止の場合の理由	　	
届出事項の変更欄	区分	変更前	変更後	
	使用者	住所	　	　	
		氏名	　	　	
		電話	　	　	
		使用人員	人	人	
	使用水	区分	□水道水(専用・共用)
□地下水等　□併用	□水道水(専用・共用)
□地下水等　□併用	
		用途	□家事用
□事業用(　　　　　　)	□家事用
□事業用(　　　　　　)