様式第7号(第7条関係)
除害施設新設等工事完了届
年　　月　　日

　山北町長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者の氏名)
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　山北町下水道条例第9条第2項の規定により、次のとおり届出をします。	
届出区分	□　新設　□　増設　□　改築	
新設等を行った工場又は事業場	所在地	山北町	
	名称	　	電話	　	
	業種	　	
	製品名	　	
工事完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
使用開始年月日	　　　　　年　　　月　　　日