様式第4号(第6条関係)
排水設備工事完了届
年　　月　　日

　　山北町長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者の氏名)
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　山北町下水道条例施行規則第6条第1項の規定により、次のとおり届出をします。	
設置区分	□　　新設　　□　　増設　　□　　改築	
工事場所	　山北町	
確認年月日	年　　月　　日	確認番号	　	
工事完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
検査希望年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
指定工事店名