様式第3号(第5条関係)
排水設備変更届
年　　月　　日

　　山北町長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者の氏名)
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　山北町下水道条例第4条ただし書の規定により、次のとおり届出します。	
工事場所	　山北町	
確認年月日	年　　月　　日	確認番号	　	
変更理由	　	
工事内容