様式第2号(第4条関係)
排水設備新設等確認通知書
年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

山北町長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった排水設備の新設等の確認について次のとおり決定したので、山北町下水道条例施行規則第4条第2項の規定により通知します。	
決定区分	□　適合する　　□　適合しない	
設置区分	□　新設　□　増設　□　改築　□　確認事項の変更	
工事場所	山北町	
工事期間	着手	年　　月　　日	完了	年　　月　　日	
確認年月日	年　　月　　日	確認番号	　	
決定事項	　	
指示事項