様式第1号(第4条関係)
排水設備新設等確認申請書
年　　月　　日
　　山北町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称及び代表者の氏名)
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　山北町下水道条例施行規則第4条第1項の規定により、次のとおり申請します。
	
申請区分	□　新設　□　増設　□　改築　□　確認事項の変更	
変更の場合の理由	　	
工事場所	　	
工事期間	着手	　年　　月　　日	完了	　年　　月　　日	
使用者の状況	住所	　	氏名	　	使用人員	人	
土地所有者承諾欄	住所	　	氏名	　	印	　	
家屋所有者承諾欄	住所	　	氏名	　	印	　	
使用水の区分及び用途	区分	□水道水□地下水等□水道水・地下水等の併用	
	用途	□家事用□事業用(　　　　　　　　　　　　)	
指定工事店	所在地	山北町	
	名称	　	電話	　	
現在使用中の便所の種類	□　くみ取り
□　し尿浄化槽	水洗便所等改善資金融資あっせんの申請の有無	□　有
□　無	
添付書類	□見取り図　　□平面図　　□断面図　　□構造図　　□工事見積書
□同意書　　　□その他(　　　　　　)	
課長	課長補佐	係長	係員	起案　　　　　・　　・　　・
決裁　　　　　・　　・　　・
施行(通知)　　・　　・　　・