第1号様式(第5条関係)

土砂等による土地の埋立て等事業許可申請書

年　　月　　日

　　山北町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
事業主　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　実印

　次の関係書類を添えて申請します。

　1　事業計画書
　2　土地登記簿謄本及び公図の写し(地積、地目、所有者を記入)
　3　土地所有者との埋め立て等に関する契約書
　4　事業主の印鑑登録証明書(事業主が法人の場合は、当該法人に係る印鑑証明書)
　5　位置図(縮尺1／2,500)
　6　隣接地関係人の同意書及び仮登記権者、抵当権者の同意書
　7　土砂等の搬出入経路図(縮尺1／2,500～1／10,000)
　8　現況平面図及び縦横断図(縮尺1／50～1／500)
　9　計画平面図及び縦横断図、土留図(縮尺1／50～1／500)
　10　現況排水平面図及び縦横断図(縮尺1／50～1／500)
　11　計画排水平面図及び縦横断図、構造図(縮尺1／50～1／500)
　12　調整池平面図及び構造図(縮尺1／50～1／500)
　13　流量計算書
　14　放流許可書の写し
　15　道路境界確定図の写し
　16　水路境界確定図の写し
　17　道路占用許可書の写し
　18　水路占用許可書の写し
　19　農地法第4条又は第5条の許可を受けた旨を証する書類の写し
　20　その他	
　(注)　提出した書類及び図面の番号に○をつけること。