様式第5号(第8条関係)
事業	完成
完了	届	
年　　月　　日
　　山北町長　　　　殿
所在地　　　　　　　　　　
(申請人)名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
　　　年　　月　　日付け山北町指令第　　号により(補助・助成・交付)金の交付決定を受けた事業等について、下記のとおり完成したので確認願いたく届出ます。
1　事業名	　	
　	計画	実施	
2　事業費	　	　	
3　着手年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
4　完成年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
5　備考	　	　	

※
確認に際しての所見	事業費	財源割合	山北町補助金交付規則第12条	
	適否	適否	　	
	同上理由	　	　	
　注　※印欄は、主管課にて記入のこと。