様式第1号(第4条関係)
補助金等交付申請書
年　　月　　日
　　山北町長　　　　殿
所在地　　　　　　　　　　　
(申請人)名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
　　　年度において、下記のとおり(補助・助成・交付)金を交付されたく、山北町補助金交付規則第4条の規定により関係書類を添えて申請します。
1　申請額　　　　　円
2　事業名	　	
3　事業等の目的	　	
4　計画の概要	　	
5　事業費	総額	財源内訳	
		町補助金	寄附金	　	自己負担	
	円	円	円	円	円	
	財源の割合	％	％	％	％	
6　予定期間	着手	　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了	　　　　　　年　　　月　　　日	
7　添付書類	事業計画書　　　収支予算書	
8　備考