様式第1号(第4条関係)
　
令和元年度　防犯灯設置（新設・修繕・建替）助成金交付申請書
　
令和　　年　　月　　日
　
　　山　北　町　長　 殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名　　　 　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　印

　　防犯灯設置助成金の交付を受けたいので関係書類を添えて申請します。

　1　工　事　費　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　
　
　2　交付申請額　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　※工事費の7割を助成(100円未満切捨て)

　3　添付書類

　　①　防犯灯設置等工事見積書

　　②　位置図

様式第3号(第６条関係)

　

令和元年度　防犯灯設置（新設・修繕・建替）助成金実施報告書

　

　　令和　　年　　月　　日
　
　　山　北　町　長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名　　 　　　　　　　　　

代表者氏名　  　　　　　　　印

　　防犯灯設置助成金の交付を受けたいので関係書類を添えて申請します。

　1　工　事　費　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　
　
　2　交付申請額　　　　　　　　　　　円
　　　　　※　工事費の７割を助成（１００円未満切捨て）

　　3　添付書類
①	防犯灯設置等工事領収書(写し)　　
　
　(助成金振込先)
振込先	種別	口座番号	口座名義人	
 　　 銀行　　　　　
信金　　　支店
農協　　　　　　	普通

当座	　
　	（カタカナで記入）